재해 및 비상사태

Clever Care of Golden State, Inc “Clever Care” Health Plan은 주 정부 및 연방 법률 및 관련 규정에 따라 재난 및 비상사태 선언 정책을 수립했습니다.

대통령 비상사태 선언, 대통령 (주요) 재난 선언, 주지사의 비상사태 또는 재난 선언 또는 보건복지부 장관의 공중 보건 비상사태 발표 시(단, 장관의 1135 면제 발표 전), Clever Care는 다음과 같이 조치를 취할 것입니다.

  • 42 CFR 422.204(b)(3)에 따라 지정된 비계약 시설에서 파트 A/B 및 파트 C 추가 플랜 혜택을 제공하도록 허용합니다.
  • 승인 및 사전 의뢰 통지에 대한 요건을 완전히 면제합니다.
  • 플랜이 승인한 네트워크 외 비용 분담액을 네트워크 내 비용 분담액으로 일시적으로 줄입니다.
  • 모든 변경 사항(예: 비용 분담액 삭감 및 승인 면제)이 가입자에게 이익이 되는 경우에는 가입자에게 30일 통지 요건을 면제합니다.
  • Medicare 처방약의 제5장에 따라 네트워크 소속 약국에서 파트 D 약품을 받을 수 없는 경우, 네트워크 외 약국에서 조제한 파트 D 약품을 이용할 수 있도록 합니다.
  • 매장에서 파트 D 약품을 이용할 수 있도록 “조기 재조제” 제한을 완화합니다.
  • 처방이 요청되었으며 요청 당시 이용 가능한 경우, 해당 가입자가 최대 연장 일분을 받을 수 있도록 허용합니다.

스태퍼드법 또는 국가 비상사태법에 따른 재난 또는 비상사태에 대한 대통령 선언과 더불어, 보건복지부 장관이 공중보건법 319조에 따라 공중보건 비상사태를 선언하는 경우, 장관은 사회보장법 1135조에 따라 자신의 면제권을 행사할 권리가 있습니다. 1135 면제가 발표되는 경우, Clever Care Health Plan의 결과적 요건 및 책임은 CMS가 파악합니다.

CMS는 장관의 1135조 면제권에 따라 Medicare 행정 계약자가 Clever Care에 가입한 수혜자에게 제공된 파트 C 보장 서비스에 대한 비용을 지불하고 해당 의료 서비스에 대한 비용을 Clever Care에 소급하여 환급 요청을 할 수 있도록 승인할 수 있습니다.

절차:

  1. 대통령이 주요 재난, 비상사태 선언 또는 공중 보건 비상사태 발표 시, 규정준수 부서가 모든 사업부에 통지를 배포합니다.
  2. 규정준수 부서는 보건복지부(DHHS) 웹사이트(http://www.dhhs.gov)와 CMS 웹사이트(http://www.cms.hhs.gov)를 모니터링하여 해당 재난 기간 동안의 이러한 요건과 관련된 일정을 포함하는 추가 지침과 요건을 확인합니다.
  3. 플랜은 재난 기간 동안 플랜의 혜택 제공에 관한 정책을 공개합니다.
  4. 각 사업 부문은 주 정부 및 연방 법률 및 관련 규정에 따라 적절한 조치가 취해지도록 합니다.
  5. 파트 C 제공자 네트워크 이용: 통상적으로 재난 또는 비상사태의 발효 시점은 재난 선언처에서 결정합니다. 하지만 재난 또는 비상사태 기간이 최초 선언 후 30일이 지나도 끝나지 않는 경우 그리고 CMS가 재난 또는 비상사태 종료일을 밝히지 않는 경우에는 Clever Care가 최초 선언 후 30일 후부터 정상 운영을 재개합니다. Clever Care가 30일 후에도 정상 운영을 재개할 수 없는 경우, Clever Care는 CMS에 통지합니다.
  6. 파트 D 의약품 이용: 대통령이 주요 재난, 비상사태 선언 또는 공공 보건 비상사태 발표 시, 보장 대상 파트 D 약품에 대한 이용이 어려울 것이라는 합리적인 예상이 되는 경우, Clever Care는 “조기 재조제” 제한을 완화합니다. Clever Care는 파트 D 약품을 매장에서 구입하는 한 재난 또는 비상사태 동안의 이러한 제한 완화에 대해 어느 정도 운영상의 재량권을 행사할 수 있습니다. 예를 들어, Clever Care는 약사 우선권을 통해 매장에서 직접 해결할 수 있도록 제한을 완화할 수 있습니다.

Clever Care는 이 제한 완화를 공중 보건 비상사태가 종료되거나 선언된 재난 또는 비상사태가 끝날 때까지 계속 유지합니다.

  • 공중 보건 비상사태는 비상사태가 더 이상 존재하지 않거나 또는 최초 선언일로부터 90일이 되는 날 중 먼저 도래하는 시점에 종료됩니다.
  • 대통령이 선언한 주요 재난의 경우, Clever Care는 FEMA 웹사이트의 재난 연방 등록 통지 섹션(http://www.fema.gov/news/disasters.fema)에 열거된 재난 사고 기간의 종료를 모니터링할 것입니다. 사고 기간이 최초 대통령 선언일로부터 30일 내에 공식적으로 종결되지 않는 경우, Clever Care는 제한 완화의 기간 연장을 고려할 수 있지만, 반드시 그렇게 해야 할 필요는 없습니다. Clever Care가 제한을 없애기로 선택하는 경우, Clever Care는 재난 또는 비상사태로 인해 여전히 도움이 필요하거나 달리 피해를 입었다고 주장하는 가입자와 긴밀히 협력할 것입니다.

대통령의 주요 재난 또는 비상사태 선언이나 공중 보건 비상사태가 아닌 경우에도 Clever Care가 재난이 임박하기 전과 같은 상황에서 약국을 이용할 수 있도록 하는 것이 적절하다고 판단하는 경우에는 제한 완화를 고려할 수 있습니다.

Clever Care는 가입자가 거주지에서 피난하거나 달리 도움이 필요하며 보장 대상 파트 D 약품을 네트워크 소속 약국에서 받을 것으로 합리적으로 예상할 수 없는 연방 재난 선언 기간 또는 기타 공중 보건 비상사태 선언 기간 중에 네트워크 외 약국에서 조제하는 보장 대상 파트 D 약품을 가입자가 적절히 이용할 수 있도록 보장합니다.

재조제 시점에 요청하여 이용 가능한 경우, 피해를 입은 가입자는 최대 연장일분을 받을 수 있습니다.

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