치료 전환 정책

이용할 약이 의약품 목록에 없거나 어떤 식으로든 약 이용이 제한된 경우 어떻게 해야 합니까?

귀하의 약이 의약품 목록에 없거나 해당 약 이용이 제한된 경우 할 수 있는 일은 다음과 같습니다.

  • 귀하는 임시 분량의 약을 받을 수 있습니다(특정 상황에서 회원에 한해 임시 분량을 받을 수 있음). 이를 통해 귀하와 의료 제공자가 다른 약으로 변경하거나 해당 약이 보장되도록 요청할 수 있는 시간을 벌 수 있습니다.
  • 귀하는 다른 약으로 변경할 수 있습니다.
  • 귀하는 예외를 요청하고 해당 플랜이 해당 약을 보장하거나 약 이용에 대한 제한을 제거할 것을 요구할 수 있습니다.

귀하는 임시 분량을 받을 수 있습니다

특정 상황에서 귀하의 약이 의약품 목록에 없거나 어떤 식으로든 약 이용이 제한된 경우, 해당 플랜은 귀하에게 임시 분량의 약을 제공할 수 있습니다. 이 방법으로 귀하는 의료 제공자와 상의하여 보장 변경에 대해 알아보고 무엇을 할지 생각할 시간을 벌 수 있습니다.

임시 분량을 받을 자격이 되려면 아래의 두 가지 요건을 충족해야 합니다.

  1. 다음 유형 중 하나로 의약품 보장을 변경해야 합니다.
    1. 복용해온 약이 더 이상 해당 플랜의 의약품 목록에 없는 경우
    2. 또는 복용해온 약품이 현재 어떤 식으로든 제한된 경우(제한 관련 내용은 이 장의 섹션 4 참조)
  2. 아래 설명된 상황 중 하나에 해당해야 합니다.
    1. 신규 회원이거나 작년에 플랜에 가입한 회원은 플랜 가입일을 기준으로 첫 90일 동안 복용할 임시 분량의 약을 보장해 드립니다. 이 임시 분량은 최대 30일 분량입니다. 처방전이 더 적은 기간으로 작성된 경우에는 최대 30일치 분량의 약을 제공하기 위해 복수의 처방을 허용합니다. 처방약은 네트워크 내 약국에서 조제해야 합니다. (장기 요양 약국은 낭비를 막기 위해 한 번에 소량의 약만 제공할 수 있음에 유의하십시오.)
    2. 해당 플랜에 90일 이상 가입된 상태였었고 장기 요양(LTC) 시설에 거주하며 약이 즉시 필요한 회원인 경우: 저희는 귀하의 처방전이 더 적은 일수로 작성된 경우에도 특정 약의 31일 분량을 한번 보장합니다. 이는 위에 있는 임시 분량의 경우에 추가되는 사항입니다.
    3. 장기 요양(LTC) 시설로 이원하거나 병원에서 자택으로 퇴원하여 전환 분량이 즉시 필요한 현재 플랜 회원은 30일치 분량을 보장해 드립니다. 또는 처방전이 더 적은 일수로 작성된 경우에는 더 적은 분량이 보장됩니다(이 경우, 총 30일치 분량의 약을 제공하기 위해 복수의 처방을 허용함).
    4. 자택 또는 병원에서 장기 요양(LTC) 시설로 입원하거나 이원하여 전환 분량이 즉시 필요한 현재 플랜 회원인 경우: 저희는 31일 분량을 한번 보장하거나 처방전이 더 적은 일수로 작성된 경우에는 더 적은 분량을 보장합니다(이 경우, 최대 총 31일치 분량의 약을 제공하기 위해 복수 처방을 허용함).

임시 분량을 요청하려면 고객서비스팀으로 전화하십시오(전화번호는 이 브로셔의 뒤표지에 인쇄되어 있음).

임시 분량의 약을 공급받고 있는 동안, 귀하는 의료 제공자와 상담하여 임시 분량이 소진되면 어떻게 할지를 결정해야 합니다. 귀하는 본 플랜이 보장하는 다른 약으로 전환하거나 본 플랜이 귀하를 위해 예외를 두어 현재의 약을 보장하도록 요청할 수 있습니다. 아래 섹션들은 그러한 옵션에 대해 자세히 설명합니다.

다른 약으로 변경

시작은 의료 제공자와 상담하는 것입니다. 플랜으로 보장되고 귀하에게 잘 맞을 수 있는 다른 약이 있을 수 있습니다. 고객서비스팀에 전화하여 같은 질환의 치료에 사용되는 보장 의약품 목록을 요청할 수 있습니다. 이 목록은 귀하의 의료 제공자가 귀하에게 효과가 있을 수 있는 보장 대상 약을 찾는 데 도움을 줄 수 있습니다. (고객서비스팀 전화번호는 이 브로셔의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다.)

예외 요청

귀하와 의료 제공자는 플랜이 귀하를 위해 예외를 두어 약이 보장되기를 원하는 방식으로 보장되도록 요청할 수 있습니다. 의료 제공자가 귀하에게 예외를 요청할 만한 의학적 이유가 있다고 말하는 경우, 의료 제공자는 귀하가 이 규칙의 예외를 요청하는 것을 도울 수 있습니다.

예컨대, 귀하는 약이 플랜의 의약품 목록에 없는 경우에도 해당 약을 보장하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 또는 플랜이 예외를 두어 약 이용의 제한 없이 보장되도록 요청할 수 있습니다.

귀하가 현재 회원이고 복용하고 있는 약이 내년에 처방집에서 제거되거나 어떤 식으로든 제한될 경우, 저희는 귀하가 내년을 위해 미리 처방집 예외를 요청하는 것을 허용합니다. 저희는 내년에 귀하의 의약품 보장에 변경이 있는 경우 해당 사실을 알려드릴 것입니다. 귀하는 내년도 전에 예외를 요청할 수 있으며 저희는 귀하의 요청(또는 귀하 처방자의 지지 성명)을 받은 후 72시간 이내에 답변을 드릴 것입니다. 저희가 귀하의 요청을 승인하는 경우, 변경 사항이 발효되기 전에 보장을 승인할 것입니다.

귀하와 의료 제공자가 예외 요청을 원하는 경우, 제9장 섹션 6.4를 참조하십시오. 귀하의 요청이 신속하고 공정하게 처리되도록 하기 위해 Medicare가 정한 절차와 마감일이 설명되어 있습니다.

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