사기, 낭비 및 남용

여러분은 의료 사기, 낭비 및 남용 예방에 도움을 줄 수 있습니다.

국가 반의료사기연합(NHCAA)은 의료 사기로 인한 피해액이 하루 1억 달러 정도라고 추산하고 있습니다. 여러분은 의심스러운 활동을 보고하여 Clever Care Health Plan의 의료 사기 예방, 탐지 및 해결에 도움을 줄 수 있습니다. 잠재적으로 의료 사기, 낭비 및 남용이 될 수 있는 상황을 보고하는 것은 보건의료 시스템을 개선하는 데 반드시 필요한 도움입니다.

 

의료 사기, 낭비 및 남용이란 무엇입니까?

  • 사기는 누군가 알면서도 고의적으로 부적절한 지불을 초래하는 허위 청구를 제출할 때 발생합니다.
  • 낭비는 직간접적으로 불필요한 의료 비용을 초래하는 서비스 또는 기타 관행의 남용을 의미합니다. 여기에는 일반적으로 형사상의 과실 조치로 간주되지 않는 자원의 오용이 포함됩니다.
  • 남용은 불필요한 의료 비용을 초래할 수 있는 행위입니다. 사람 또는 단체가 무의식적으로 또는 고의로 사실을 허위로 표시하여 지불을 받는 것은 남용입니다.

 

의료 사기, 낭비 및 남용의 예

의료 사기, 낭비 및 남용은 그 형태가 다양하여 발견하기가 어렵습니다. 가장 흔한 유형을 분류하면 다음과 같습니다.

사기

  • 제공되지 않은 서비스에 대한 비용 청구
  • 불필요한 절차를 정당화하기 위해 환자의 진단 내용 위조
  • 환자 소개에 대한 리베이트 수락

낭비

  • 과도한 진단 검사 주문
  • 진료실 방문의 남용
  • 회원에게 약이 계속 필요한지 확인하지 않고 약을 보내는 약국

남용

  • 서비스 또는 소모품에 대한 초과 비용 청구
  • 의학적으로 불필요한 서비스 제공
  • 진통제를 얻기 위해 다른 의사나 응급실 방문

사기, 낭비 및 남용을 인식하고 자신과 타인이 피해자가 되는 것을 보호하는 방법을 배우는 것이 중요합니다. 자주 묻는 질문을 통해 사기, 낭비 및 남용을 더 잘 인식하는 방법을 알아보십시오.

 

잠재적인 사기, 낭비, 남용(FWA) 보고

여러분은 의료 관련 FWA를 예방하는 데 있어서 가장 좋은 동맹입니다. 사고가 FWA인 것으로 의심되는 경우 이를 보고하는 방법은 다음과 같습니다.

자주 묻는 질문

사기는 누군가 알면서도 고의적으로 부적절한 지불을 초래하는 허위 청구를 제출할 때 발생합니다.

낭비는 직간접적으로 불필요한 의료 비용을 초래하는 서비스 또는 기타 관행의 남용을 의미합니다. 여기에는 일반적으로 형사상의 과실 조치로 간주되지 않는 자원의 오용이 포함됩니다.

남용은 불필요한 의료 비용을 초래할 수 있는 행위입니다. 사람 또는 단체가 무의식적으로 또는 고의로 사실을 허위로 표시하여 지불을 받는 것은 남용입니다.

  • Clever Care ID 카드를 신용카드처럼 보호하십시오. 개인 정보를 공개하는 것에 주의하십시오. Clever Care ID 카드를 분실할 경우에는 즉시 당사에 알리십시오.
  • 혜택 설명(EOB)을 수시로 검토하고 모든 것이 정확한지 확인하십시오.
  • 건강보험 사기의 피해자가 될 수 있다고 의심되면, 즉시 신고하십시오.
  • 받고 있는 의료 서비스에 대해 잘 알아보고, 의료 서비스에 대한 기록을 잘 보관하고, 받은 모든 의료비 청구서를 검토하십시오.
  • 의료비 청구서와 기록을 폐기할 때는 잘게 잘라 버리십시오.
  • "무료"로 제안하는 상품에 주의하십시오. 무료 의료 서비스, 검사 또는 치료의 제안은 종종 여러분이 받지도 않은 치료에 대해 여러분과 보험회사에 불법으로 비용을 청구하기 위해 설계된 계획된 사기입니다.

예. Clever Care에 의료 사기를 보고할 때 제공하는 일체의 개인 정보는 기밀로 유지됩니다. 또한 양식을 작성할 때 개인 정보를 공개하지 않도록 선택할 수도 있습니다.

누구든지 이 Clever Care 사이트를 통해 의료 사기, 낭비 및 남용을 보고할 수 있습니다. Clever Care 회원이거나 제공자일 필요는 없습니다.

어떤 사람이 신뢰할 수 있는 법인이나 그룹에 소속된 사람이라고 주장하면서 개인 정보를 요구할 때는 피싱 사기를 치고 있는 것입니다. 피싱 사기는 사기 행위나 도난에 사용하기 위해 신용카드 정보, 사회보장번호 및 건강 정보와 같은 정보를 입수하려고 시도합니다.

Clever Care는 비밀번호, 사회보장번호 또는 금융 정보를 절대 요구하지 않습니다.

피싱 사기로부터 자신을 보호하는 몇 가지 방법은 다음과 같습니다.

  • 전화를 걸어오거나 이메일을 보내는 사람에게 개인 정보를 제공하지 마십시오.
  • 일 처리는 신중하게 진행하십시오. 자세한 사항을 조사하기 전에는 어떠한 결정도 내리지 마십시오.
  • 안전하지 않은 한 절대 개인 정보 또는 금융 정보를 이메일로 전송하지 마십시오.
  • 회원 ID 카드를 항상 안전하게 관리하십시오. 담당 의사, 병원 또는 약국 이외의 다른 사람에게는 회원 ID 카드의 정보를 제공하지 않도록 하십시오.
  • 지역 치안 담당자나 경찰에 신고하십시오. 경찰 신고서는 나중을 위해 사본을 보관하십시오.
  • 연방통상위원회의 신원 도용 핫라인인 1-877-IDTHEFT(1-877-438-4338)번으로 신고하십시오.
  • 새로운 번호의 새 ID 카드를 발급할 수 있도록 Clever Care에 문제를 보고하십시오. 기존 카드의 청구 활동을 모니터링할 수 있도록 지원할 수도 있습니다.

ID 카드 뒷면의 번호로 전화하거나 회원 서비스팀(전화: (833) 388-8168 및 TTY 사용자 전화: 711)으로 연락하십시오. 운영 시간은 10월 1일부터 3월 31일까지 일주일 내내 오전 8시부터 오후 8시까지이며, 4월 1일부터 9월 30일까지는 평일 오전 8시부터 오후 8시까지입니다. 휴일이나 운영 시간 외에 접수된 메시지는 다음 근무일 내에 회신을 드립니다.

회원 서비스팀은 청구서, 청구 내용 및 보장에 대해 자세히 설명해 드릴 수 있습니다. 또한 의사, 클리닉 또는 병원과 같은 네트워크 진료 제공자를 찾는 데 도움을 드릴 수도 있습니다.