사기, 낭비 및 남용(FWA)

사기는 의료 혜택 프로그램을 사취하거나, 허위 또는 사기 성향, 진술 또는 약속에 의해, 의료 혜택 프로그램이 소유하거나, 의료 혜택 프로그램의 관리 또는 통제 하에 있는 금전 또는 재산을 획득하기 위해 계획 또는 기교를 고의로, 의도를 가지고 실행하거나 실행 시도하는 행위입니다.

낭비에는 서비스 남용과 같이 메디케어 프로그램에 불필요한 비용을 초래하는 관행이 포함됩니다. 낭비는 일반적으로 형사 태만 행위가 아닌 자원 오용으로 인한 것으로 간주됩니다.

남용에는 직접 또는 간접적으로 메디케어 프로그램에 불필요한 비용을 초래할 수 있는 행위가 포함됩니다. 남용은 해당 지불에 대한 법적 자격이 없고, 제공자가 지불을 받기 위해 고의로, 의도를 가지고 사실을 허위 진술하지 않은 경우, 항목 또는 서비스에 대한 지불을 포함합니다.

사기의 예:

제공되지 않은 서비스에 대한 비용 청구
불필요한 절차를 정당화하기 위해 환자의 진단 내용 위조
환자 소개에 대한 리베이트 수락

낭비의 예:

과도한 진료실 방문 또는 과도한 처방전 작성
특정 질환을 치료하는 데 필요한 것보다 더 많은 약품 처방
과도한 실험실 검사 지시

남용의 예:

알리지 않고 불필요한 의료 서비스에 대한 청구
일반 약품(제네릭)을 조제하였을 때 알리지 않고 브랜드 약품에 대해 청구
알리지 않고 서비스나 소모품에 대한 비용을 과다 청구
알리지 않고 업코딩이나 언번들링 코드 등 클레임 코드를 오용

의심되는 FWA를 신고하는 방법

의심되는 FWA를 우편으로 신고

Clever Care Health Plan
ATTN: 사기, 낭비 및 남용(FWA)
7711 Center Avenue, Suite 100
Huntington Beach, CA 92647

참고: 위에 나열된 각 보고 수단은 하루 24시간, 주 7일 이용 가능합니다.

Clever Care는 귀하가 당사, 연방 정부, 주 정부 또는 의심되는 FWA를 감독하는 기타 규제 기관에 신고하더라도 귀하에게 어떠한 보복 조치도 취하지 않습니다.

이 페이지는 2024년 2월 27일에 마지막으로 업데이트 되었습니다.

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