진료 전환 정책

귀하의 약물이 약물 목록에 없거나 어떤 방식으로든 제한되어 있는 경우 어떻게 하실 수 있습니까?

귀하의 약물이 약물 목록에 없거나 제한되어 있는 경우 다음과 같이 하실 수 있습니다:

• 해당 약물의 임시 공급을 받으실 수 있습니다(특정 상황에 있는 회원만 임시 공급을 받을 수 있습니다). 이를 통해 귀하와 담당 의료진이 다른 약물로 변경하거나 약물 보장을 요청할 시간을 가지실 수 있습니다.
• 다른 약물로 변경하실 수 있습니다.
• 예외를 요청하여 플랜에 해당 약물을 보장하거나 약물에 대한 제한을 제거하도록 요청하실 수 있습니다.

임시 공급을 받으실 수 있습니다

특정 상황에서 플랜은 귀하의 약물이 약물 목록에 없거나 어떤 방식으로든 제한되어 있을 때 귀하에게 약물의 임시 공급을 제공해야 합니다. 이를 통해 귀하는 담당 의료진과 보장 변경에 대해 상담하고 대응 방안을 마련할 시간을 가지실 수 있습니다.

임시 공급을 받으시려면 아래의 두 가지 요건을 충족하셔야 합니다:

1. 귀하의 약물 보장 변경은 다음 유형의 변경 중 하나여야 합니다:
   1. 귀하가 복용하던 약물이 더 이상 플랜의 약물 목록에 없습니다.
   2. 또는 — 귀하가 복용하던 약물이 현재 어떤 방식으로든 제한되어 있습니다(이 장의 섹션 4에서 제한 사항에 대해 설명합니다).
2. 귀하는 아래에 설명된 상황 중 하나에 해당하셔야 합니다:
   1. 신규 회원이거나 작년에 플랜에 가입했던 회원의 경우, 신규 회원이시면 플랜 가입 후 첫 90일 동안, 작년에 플랜에 가입했던 회원이시면 해당 연도의 첫 90일 동안 귀하의 약물에 대한 임시 공급을 보장해 드립니다. 이 임시 공급은 최대 30일 공급량입니다. 처방전이 더 적은 일수로 작성된 경우, 최대 30일분의 약물을 제공하기 위해 여러 번 조제를 허용합니다. 처방전은 네트워크 약국에서 조제되어야 합니다. (장기 요양 약국은 낭비를 방지하기 위해 한 번에 더 적은 양으로 약물을 제공할 수 있습니다.)
   2. 플랜에 90일 이상 가입했으며 장기 요양(LTC) 시설에 거주하고 즉시 공급이 필요한 회원의 경우: 특정 약물의 31일 공급량을 보장해 드리며, 처방전이 더 적은 일수로 작성된 경우 그에 따릅니다. 이는 위의 임시 공급 상황에 추가됩니다.
   3. 장기 요양(LTC) 시설이나 병원에서 가정으로 이동하며 즉시 전환 공급이 필요한 현재 플랜 회원의 경우: 30일 공급량을 보장해 드리며, 처방전이 더 적은 일수로 작성된 경우 그에 따릅니다(이 경우 총 30일분의 약물을 제공하기 위해 여러 번 조제를 허용합니다).
   4. 가정이나 병원에서 장기 요양(LTC) 시설로 이동하며 즉시 전환 공급이 필요한 현재 플랜 회원의 경우: 31일 공급량을 보장해 드리며, 처방전이 더 적은 일수로 작성된 경우 그에 따릅니다(이 경우 총 31일분의 약물을 제공하기 위해 여러 번 조제를 허용합니다).

임시 공급을 요청하시려면 고객 서비스에 전화하십시오(전화번호는 이 책자 뒷표지에 인쇄되어 있습니다).

약물의 임시 공급을 받으시는 동안 담당 의료진과 상담하여 임시 공급이 소진되었을 때 어떻게 할지 결정하셔야 합니다. 플랜에서 보장하는 다른 약물로 전환하시거나 플랜에 예외를 요청하여 현재 약물을 보장받으실 수 있습니다. 아래 섹션에서 이러한 옵션에 대해 자세히 설명합니다.

다른 약물로 변경하실 수 있습니다

먼저 담당 의료진과 상담하십시오. 플랜에서 보장하는 다른 약물이 귀하에게 효과가 있을 수 있습니다. 고객 서비스에 전화하여 동일한 질환을 치료하는 보장 약물 목록을 요청하실 수 있습니다. 이 목록은 담당 의료진이 귀하에게 효과가 있을 수 있는 보장 약물을 찾는 데 도움이 될 수 있습니다. (고객 서비스 전화번호는 이 책자 뒷표지에 인쇄되어 있습니다.)

예외를 요청하실 수 있습니다

귀하와 담당 의료진은 플랜에 예외를 요청하여 귀하가 원하는 방식으로 약물을 보장받으실 수 있습니다. 담당 의료진이 예외를 요청할 의학적 사유가 있다고 판단하시면, 담당 의료진이 규정에 대한 예외를 요청하는 데 도움을 드릴 수 있습니다.

예를 들어, 플랜의 약물 목록에 없는 약물이라도 플랜에 보장을 요청하실 수 있습니다. 또는 플랜에 예외를 요청하여 제한 없이 약물을 보장받으실 수 있습니다.

현재 회원이시고 귀하가 복용 중인 약물이 내년에 처방집에서 제거되거나 어떤 방식으로든 제한될 예정인 경우, 내년을 위해 미리 처방집 예외를 요청하실 수 있도록 허용합니다. 내년 귀하의 약물 보장 변경 사항에 대해 알려드립니다. 내년 전에 예외를 요청하실 수 있으며, 귀하의 요청(또는 처방 의료진의 지지 진술서)을 받은 후 72시간 이내에 답변을 드립니다. 귀하의 요청이 승인되면 변경 사항이 적용되기 전에 보장을 승인해 드립니다.

귀하와 담당 의료진이 예외를 요청하고자 하시면 9장 섹션 6.4를 참조하십시오. 귀하의 요청이 신속하고 공정하게 처리되도록 메디케어가 정한 절차와 기한을 설명합니다.

이 페이지는 2025년 9월 23일에 마지막으로 업데이트되었습니다.