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Clever Care는 회원의 건강과 안전을 최우선으로 생각합니다. Medicare 파트 D 플랜의 일환으로, Clever Care는 파트 D 회원에게 추가 비용 없이 품질 보증 및 의약품 이용도 관리 프로그램을 제공합니다. 이 프로그램은 Medicare 파트 D에 따라 보장되는 처방약의 안전하고 적절한 사용을 보장하기 위해 설계되었습니다. 이 프로그램은 귀하의 약물 치료 개선을 위한 기회와 잠재적 위험을 파악하는 데 도움이 됩니다.

품질 보증(QA)

이 프로그램에서는 처방전이 발급될 때마다 다음을 검토합니다.

• 연령/성별 관련 금기 사항
• 과도한 이용(예: 조기 추가 조제) 및 불충분한 이용
• 임상적으로 중대한 약물-약물 상호작용
• 잘못된 약물 복용량 또는 약물 요법 기간
• 치료 중복
• 부적절하거나 잘못된 약물 요법
• 환자별 약물 금기 사항
• 남용 또는 오용

이 프로그램은 또한 청구 데이터를 정기적으로 검토합니다.

이용도 관리(UM)

이 프로그램은 세 부분으로 구성되며, Medicare 파트 D 처방약의 안전하고 적절하며 비용 효과적인 사용을 장려하기 위해 설계되었습니다.

사전 승인(PA)PA 요건 이란 회원 또는 담당 의사가 약국에서 약품을 보장받기 전에 승인을 받아야 함을 의미합니다.

단계적 치료(ST)ST 요건이란 먼저 한 가지 약물을 시도하여 의학적 상태를 치료한 후에야 다른 약물이 동일한 질병에 대해 보장됨을 의미합니다.

수량 제한(QL)수량 제한 요건은 사전 승인을 통해 보장되는 약물의 양을 제한합니다.

이 프로그램은 귀하의 약물이 초래할 수 있는 모든 건강 및 안전 위험을 파악 및 해결하고 Medicare 파트 D 플랜을 가장 잘 이용할 수 있도록 도움을 줍니다.

귀하가 Medicare 의약품 플랜에 참여하고 있고 복합적인 건강 요구 사항이 있는 경우, 약물 치료 관리(Medication Therapy Management, MTM) 프로그램에 참여할 수 있습니다.

MTM은 추가 비용 없이 Golden State의 Clever Care가 제공하는 서비스입니다! MTM 프로그램은 Medicare & Medicaid 서비스 센터(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)에 의해 요구되며 혜택으로 간주되지 않습니다. 이 프로그램은 귀하 및 담당 의사가 귀하의 약물이 효과가 있는지 확인할 수 있도록 도와줍니다. 이는 또한 가능한 약물 문제를 식별하고 줄일 수 있도록 도와줍니다.

이 프로그램에 참여하려면 CMS에 의해 부분적으로 명시된 특정 기준을 충족해야 합니다. 이러한 기준은 여러 가지 만성 질환이 있고 약물 관련 문제가 발생할 위험이 있는 사람을 식별하는 데 사용됩니다. 귀하가 이러한 기준을 충족시키는 경우, 프로그램 참여 방법을 포함하여 프로그램에 대한 정보 및 프로그램 참여를 요청하는 서신을 보내드립니다. 귀하의 MTM 등록은 자발적이며 Medicare에 따라 보장되는 의약품에 대한 Medicare 보장에 영향을 미치지 않습니다.

Clever Care의 MTM 프로그램에 참여할 자격을 얻으려면 반드시 다음 기준을 모두 충족해야 합니다.

1. 다음 중 최소 3가지의 질병 또는 질환이 있어야 합니다.
   • 만성 심부전, 당뇨병, 이상지질혈증, 고혈압, 천식 또는 만성 폐쇄성 폐질환 그리고
2. 최소 8개의 파트 D 약물을 복용하고
3. 보장되는 파트 D 의약품의 약물 비용이 연간 $4,376 이상일 가능성이 높아야 합니다.

가능한 약물 문제의 위험을 줄이기 위해 MTM 프로그램은 귀하의 약물에 대해 두 가지 유형의 임상 검토를 제공합니다.

1. 1. 표적 약물 검토: 최소한 분기별로 당사는 모든 처방약을 검토하고, 잠재적 문제를 발견한 경우 귀하, 귀하의 간병인, 약사 및/또는 담당 의사에게 연락할 것입니다.
   2. 종합적인 약물 검토(CMR): 당사는 적어도 1년에 한 번, 귀하의 안전한 약물 사용을 돕기 위해 모든 약물에 대한 약사 또는 기타 의료 전문가와의 무료 대화 및 검토를 제공합니다. 이러한 검토, 즉 CMR은 Tabula Rasa Healthcare가 운영하는 약국에서 전화를 통해 비밀리에 제공합니다. CMR은 또한 제공자의 진료실, 약국 또는 장기 요양 시설에서 직접 또는 원격 의료를 통해 제공될 수 있습니다. 귀하 또는 귀하의 간병인이 CMR에 참여할 수 없는 경우, 이러한 검토는 귀하의 서비스 제공자와 직접 완료할 수 있습니다. 이러한 서비스는 Clever Care Health Plan을 대신하여 제공됩니다. 이러한 검토에는 약 30분이 소요됩니다. 검토 후, 귀하는 이 통화에 대한 서면 요약본을 받게 됩니다. 요약본은 의사와 상담할 때 지참할 수 있습니다. 요약본에는 다음이 포함됩니다.
      • 약물 실행 계획(MAP): 실행 계획에는 약물로부터 최상의 결과를 얻기 위해 귀하가 취해야 할 단계가 마련되어 있습니다.
      • 개인 의약품 목록(PML): 의약품 목록은 의약품을 추적하고 올바른 방법으로 사용할 수 있도록 도와줍니다.
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개인 의약품 목록은 귀하가 복용 중인 의약품을 귀하 및 담당 의료 서비스 제공자가 추적하는 데 도움이 될 수 있습니다.

여러 가지 만성 건강 상태로 인해 여러 가지 의약품을 복용하는 경우, 귀하가 MTM 자격을 갖추고 있는지 귀하의 의약품 플랜에 문의하여 알아보십시오. 또는 자세한 정보는 고객 서비스 센터인 1-833-388-8168(TTY: 711)로 10월 1일~3월 31일에는 주 7일 오전 8시~오후 8시에, 4월 1일~9월 30일에는 평일 오전 8시~오후 8시에 문의하시기 바랍니다. 휴일 또는 근무시간 이외에 접수된 메시지는 다음 근무일 내에 회신합니다.

보장 결정

보장 결정은 Medicare 파트 D 처방약에 관한 Clever Care의 최초 보장 결정입니다. 파트 D 약물에 대해 귀하가 요청할 수 있는 보장 결정에는 다음이 포함됩니다.

• 귀하는 약물이 귀하에게 보장되는지 여부와, 귀하가 적용 가능한 보장 규칙을 충족하는지 여부를 질문할 수 있습니다. (예를 들어, 귀하의 약물이 플랜의 보장 약물 목록에 있지만 보장이 적용되기 전에 승인이 필요한 경우.)
• 귀하는 이미 구입한 처방약에 대한 지불을 요청할 수 있습니다.
• 귀하는 예외를 요청할 수 있습니다. (약물이 보장되기를 원하는 방식으로 보장되지 않는 경우, 플랜에 “예외”를 요청할 수 있습니다.) 예를 들면 다음과 같은 경우가 포함됩니다.
  • 약물 목록에 없는 약물의 보장 요청
  • 보장되는 비선호 약품에 대해 더 낮은 비용 분담액을 지불하도록 요청
  • 플랜의 약물 보장에 대한 다음과 같은 추가 규칙 및 제한 사항을 제거하도록 요청:
    • 상표약 대신 복제약 버전을 사용해야 하는 것
    • 사전에 플랜 승인을 받아야 약물 보장에 대한 동의를 받을 수 있는 것
    • 수량 제한

예외 요청에 대해 알아야 할 중요한 정보

예외를 요청할 경우, 담당 의사 또는 다른 처방자가 예외를 승인해야 하는 이유를 설명해야 합니다. 담당 의사 또는 다른 처방자는 예외를 요청하는 의학적 이유를 설명하는 서면 진술서를 당사에 제공해야 합니다. 신속하게 결정을 내릴 수 있도록, 예외를 요청할 때 담당 의사 또는 다른 처방자가 제공한 이 의료 정보를 포함시키십시오.

해야 할 일

귀하(또는 귀하의 대리인 또는 담당 의사 또는 기타 처방자)는 아래 양식을 사용하여 파트 D 보장 결정 요청을 제출할 수 있습니다.

Medicare 처방 약 결정 요청 양식

참고: 이 양식을 사용하지 않는 경우, 귀하의 요청을 적시에 처리할 수 있도록 양식에 표시된 것과 동일한 정보를 당사에 제공해야 합니다.

파트 D 보장 결정 요청을 시작하려면 귀하(또는 귀하의 대리인 또는 담당 의사 또는 기타 처방자)가 Medimpact에 다음으로 연락해야 합니다. (800) 926-3004 (TTY: 711)번으로 문의하십시오.

• 요청을 다음 팩스 번호로 전송할 수 있습니다. (858) 790-6060 (Attention: Medicare Reviews)
• 다음 주소로 요청을 우편 발송할 수 있습니다.

MedImpact Healthcare Systems, Inc.
PO Box 509108
San Diego, CA 92150-9108

파트 D 보장 결정 요청에 대한 추가 지원이 필요한 경우, 당사의 고객 서비스 부서에 문의하실 수 있습니다.

파트 D 보장 재결정 프로세스에 대한 자세한 내용은 보장 범위 증명서, 챕터 9, 섹션 6을 참조하십시오.

CMS는 수혜자의 정보가 정확하지 않았다는 증거가 제시되었을 때 저소득 수혜자를 위한 적절한 비용 분담을 설정하도록 플랜에 요구하는 “이용 가능한 최상의 증거” 정책을 2006년에 수립하였습니다.

CMS는 파트 D 플랜이 이용 가능한 최상의 증거에 근거하도록 계속 요구하고 있으며, 수혜자가 저소득 상태에 대한 적절한 증거를 제시할 때 판매 시점에 이러한 문제를 해결하기 위해 파트 D 플랜이 약국과 협력하는 것을 모범 사례로 고려합니다.

자세한 정보를 알아보려면 고객 서비스팀에 문의하거나 CMS 웹사이트를 방문하십시오