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치아

Clever Care를 통해 정기 스케일링, 검진, X-레이, 필링, 크라운 등 종합 치과 시술 비용을 지불할 수 있는 분기별 수당을 받을 수 있습니다.

의료 서비스 이용 방법

Liberty Dental 네트워크에서 참여하는 치과의사를
찾으십시오.
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Clever Care ID 카드를 보여주시기만 하면 됩니다.

치과의사가 Clever Care에 비용을 청구하면, 저희는 사용 가능한 수당 잔액에서 해당 청구비를 차감합니다. 미지불 금액이 발생하면(수당 금액 부족으로 인해), 치과 서비스 제공자가 귀하에게 청구서를 발송합니다.

치과 혜택

도움이 필요하십니까?

치과 혜택에 관한 질문이 있으시면 Clever Care 고객 서비스팀 전화번호 (833) 808-8164(TTY: 711)번으로 문의하십시오.

시력

의료 서비스 이용 방법

EyeMed 네트워크에서 참여하는 독립 또는 소매 서비스 제공자를 찾으십시오.
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수당 사용하기

Clever Care는 안경테, 콘택트렌즈 등에 대한 비용을 지원하기 위해 회원에게 2년마다 $300를 지급합니다. 안과 의료 서비스 제공자가 모든 옵션을 안내해 드릴 것이며 비용 청구서는 Clever Care에 제출할 것입니다.

저희는 사용 가능한 수당에서 청구비를 차감합니다. 미지불 금액이 발생하면(수당 금액 부족으로 인해), 안과 서비스 제공자가 귀하에게 청구서를 발송합니다.

안과 혜택

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안과 혜택에 관한 질문이 있으시면 Clever Care 고객 서비스팀 전화번호 (833) 808-8164(TTY: 711)번으로 문의하십시오.

청력

의료 서비스 이용

청력 관련 의료 서비스 예약은 월요일~금요일, 오전 8시~오후 5시(태평양 표준시)까지 NationsHearing 전화 (866) 304-7557번으로 전화하십시오. 진료 및 검사는 직접 방문하거나 집에서 컴퓨터로 받을 수 있습니다. 전문 상담사는 어떤 방법을 이용할지 결정하는 데 도움을 드릴 것입니다.

청력 혜택

Clever Care는 양쪽 귀의 보청기 비용을 지불하거나 해당 비용을 지원하기 위해 회원에게 매년 수당을 지급합니다. 귀하와 청력 관련 의료 서비스 제공자는 귀하에게 필요한 보청기를 찾을 수 있습니다. 받을 수 있는 혜택:

보청기(모든 주요 제조업체 제품 이용 가능)
3회의 추적관찰 방문
제조업체의 3년 수리 보증
보청기 분실, 도난 또는 파손 시 1회 교체 보장¹

¹본인 부담액이 발생할 수 있습니다.

도움이 필요하십니까?

청력 관련 혜택에 관한 질문이 있으시면 Clever Care 고객 서비스팀 전화번호 (833) 808-8164(TTY: 711)번으로 문의하십시오.

일반의약품(OTC)

Clever Care 회원은 분기마다 충전되는 선불 직불카드를 받습니다. 이 카드는 의약품, 건강 및 건강 관련 제품, 응급처치 용품 등 적용 대상 일반의약품(OTC) 품목을 구입하는 데 사용할 수 있습니다.

물품 구매 방법:

NationsOTC.com을 방문하여 19자리 OTC 카드 번호를 사용하여 로그인하거나
참여하는 소매점(CVS, Walgreens, Rite Aid, Walmart 등)을 방문하거나
월요일~금요일, 오전 5시~오후 5시(태평양 표준시) 사이에 1-833-746-7682번으로 전화하세요.

OTC Medicare 카탈로그에 있는 품목만 보장됩니다. 혜택 연도 기간 동안에는 필요한 만큼 주문할 수 있습니다. 물품은 주문 접수 후 영업일 기준으로 2~5일 내에 처리되어 발송됩니다.

알림:

수당 금액은 매 분기 첫째 달에 직불카드로 지급됩니다.
미사용 잔액은 다음 분기로 이월됩니다.
직불카드의 수당 공제 비용은 귀하가 지불해야 합니다.
미사용 잔액은 혜택 연도 말(12월 31일)에 만료됩니다.

OTC Medicare 카탈로그

회원 보상 카탈로그

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Clever Care 고객 서비스팀 전화번호 (833) 808-8164(TTY: 711)번으로 문의하십시오.

파트 D/약국

처방집 검색

약국 디렉터리

품질 보증 및 의약품 이용도 관리

Clever Care는 회원의 건강과 안전을 최우선으로 생각합니다. Medicare 파트 D 플랜의 일환으로, Clever Care는 파트 D 회원에게 추가 비용 없이 품질 보증 및 의약품 이용도 관리 프로그램을 제공합니다. 이 프로그램은 Medicare 파트 D에 따라 보장되는 처방약의 안전하고 적절한 사용을 보장하기 위해 설계되었습니다. 이 프로그램은 귀하의 약물 치료 개선을 위한 기회와 잠재적 위험을 파악하는 데 도움이 됩니다.

품질 보증(QA)

이 프로그램에서는 처방전이 발급될 때마다 다음을 검토합니다.

이 프로그램은 또한 청구 데이터를 정기적으로 검토합니다.

이용도 관리(UM)

이 프로그램은 세 부분으로 구성되며, Medicare 파트 D 처방약의 안전하고 적절하며 비용 효과적인 사용을 장려하기 위해 설계되었습니다.

사전 승인(PA)PA 요건 이란 회원 또는 담당 의사가 약국에서 약품을 보장받기 전에 승인을 받아야 함을 의미합니다.

단계적 치료(ST)ST 요건이란 먼저 한 가지 약물을 시도하여 의학적 상태를 치료한 후에야 다른 약물이 동일한 질병에 대해 보장됨을 의미합니다.

수량 제한(QL)수량 제한 요건은 사전 승인을 통해 보장되는 약물의 양을 제한합니다.

이 프로그램은 귀하의 약물이 초래할 수 있는 모든 건강 및 안전 위험을 파악 및 해결하고 Medicare 파트 D 플랜을 가장 잘 이용할 수 있도록 도움을 줍니다.

약물 치료 관리(MTM)

귀하가 Medicare 의약품 플랜에 참여하고 있고 복합적인 건강 요구 사항이 있는 경우, 약물 치료 관리(Medication Therapy Management, MTM) 프로그램에 참여할 수 있습니다.

MTM은 추가 비용 없이 Golden State의 Clever Care가 제공하는 서비스입니다! MTM 프로그램은 Medicare & Medicaid 서비스 센터(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)에 의해 요구되며 혜택으로 간주되지 않습니다. 이 프로그램은 귀하 및 담당 의사가 귀하의 약물이 효과가 있는지 확인할 수 있도록 도와줍니다. 이는 또한 가능한 약물 문제를 식별하고 줄일 수 있도록 도와줍니다.

이 프로그램에 참여하려면 CMS에 의해 부분적으로 명시된 특정 기준을 충족해야 합니다. 이러한 기준은 여러 가지 만성 질환이 있고 약물 관련 문제가 발생할 위험이 있는 사람을 식별하는 데 사용됩니다. 귀하가 이러한 기준을 충족시키는 경우, 프로그램 참여 방법을 포함하여 프로그램에 대한 정보 및 프로그램 참여를 요청하는 서신을 보내드립니다. 귀하의 MTM 등록은 자발적이며 Medicare에 따라 보장되는 의약품에 대한 Medicare 보장에 영향을 미치지 않습니다.

Clever Care의 MTM 프로그램에 참여할 자격을 얻으려면 반드시 다음 기준을 모두 충족해야 합니다.

다음 중 최소 3가지의 질병 또는 질환이 있어야 합니다.
- 만성 심부전, 당뇨병, 이상지질혈증, 고혈압, 천식 또는 만성 폐쇄성 폐질환 그리고
최소 8개의 파트 D 약물을 복용하고
보장되는 파트 D 의약품의 약물 비용이 연간 $4,376 이상일 가능성이 높아야 합니다.

가능한 약물 문제의 위험을 줄이기 위해 MTM 프로그램은 귀하의 약물에 대해 두 가지 유형의 임상 검토를 제공합니다.

1. 표적 약물 검토: 최소한 분기별로 당사는 모든 처방약을 검토하고, 잠재적 문제를 발견한 경우 귀하, 귀하의 간병인, 약사 및/또는 담당 의사에게 연락할 것입니다.
2. 종합적인 약물 검토(CMR): 당사는 적어도 1년에 한 번, 귀하의 안전한 약물 사용을 돕기 위해 모든 약물에 대한 약사 또는 기타 의료 전문가와의 무료 대화 및 검토를 제공합니다. 이러한 검토, 즉 CMR은 Tabula Rasa Healthcare가 운영하는 약국에서 전화를 통해 비밀리에 제공합니다. CMR은 또한 제공자의 진료실, 약국 또는 장기 요양 시설에서 직접 또는 원격 의료를 통해 제공될 수 있습니다. 귀하 또는 귀하의 간병인이 CMR에 참여할 수 없는 경우, 이러한 검토는 귀하의 서비스 제공자와 직접 완료할 수 있습니다. 이러한 서비스는 Clever Care Health Plan을 대신하여 제공됩니다. 이러한 검토에는 약 30분이 소요됩니다. 검토 후, 귀하는 이 통화에 대한 서면 요약본을 받게 됩니다. 요약본은 의사와 상담할 때 지참할 수 있습니다. 요약본에는 다음이 포함됩니다.
  - 약물 실행 계획(MAP): 실행 계획에는 약물로부터 최상의 결과를 얻기 위해 귀하가 취해야 할 단계가 마련되어 있습니다.
  - 개인 의약품 목록(PML): 의약품 목록은 의약품을 추적하고 올바른 방법으로 사용할 수 있도록 도와줍니다.

개인 의약품 목록은 귀하가 복용 중인 의약품을 귀하 및 담당 의료 서비스 제공자가 추적하는 데 도움이 될 수 있습니다.

여러 가지 만성 건강 상태로 인해 여러 가지 의약품을 복용하는 경우, 귀하가 MTM 자격을 갖추고 있는지 귀하의 의약품 플랜에 문의하여 알아보십시오. 또는 자세한 정보는 고객 서비스 센터인 (833) 808-8164(TTY: 711)로 10월 1일~3월 31일에는 주 7일 오전 8시~오후 8시에, 4월 1일~9월 30일에는 평일 오전 8시~오후 8시에 문의하시기 바랍니다. 휴일 또는 근무시간 이외에 접수된 메시지는 다음 근무일 내에 회신합니다.

보장 결정/재결정 프로세스

보장 결정

보장 결정은 Medicare 파트 D 처방약에 관한 Clever Care의 최초 보장 결정입니다. 파트 D 약물에 대해 귀하가 요청할 수 있는 보장 결정에는 다음이 포함됩니다.

귀하는 약물이 귀하에게 보장되는지 여부와, 귀하가 적용 가능한 보장 규칙을 충족하는지 여부를 질문할 수 있습니다. (예를 들어, 귀하의 약물이 플랜의 보장 약물 목록에 있지만 보장이 적용되기 전에 승인이 필요한 경우.)
귀하는 이미 구입한 처방약에 대한 지불을 요청할 수 있습니다.
귀하는 예외를 요청할 수 있습니다. (약물이 보장되기를 원하는 방식으로 보장되지 않는 경우, 플랜에 “예외”를 요청할 수 있습니다.) 예를 들면 다음과 같은 경우가 포함됩니다.
- 약물 목록에 없는 약물의 보장 요청
- 보장되는 비선호 약품에 대해 더 낮은 비용 분담액을 지불하도록 요청
- 플랜의 약물 보장에 대한 다음과 같은 추가 규칙 및 제한 사항을 제거하도록 요청:
  - 상표약 대신 복제약 버전을 사용해야 하는 것
  - 사전에 플랜 승인을 받아야 약물 보장에 대한 동의를 받을 수 있는 것
  - 수량 제한

예외 요청에 대해 알아야 할 중요한 정보

예외를 요청할 경우, 담당 의사 또는 다른 처방자가 예외를 승인해야 하는 이유를 설명해야 합니다. 담당 의사 또는 다른 처방자는 예외를 요청하는 의학적 이유를 설명하는 서면 진술서를 당사에 제공해야 합니다. 신속하게 결정을 내릴 수 있도록, 예외를 요청할 때 담당 의사 또는 다른 처방자가 제공한 이 의료 정보를 포함시키십시오.

해야 할 일

귀하(또는 귀하의 대리인 또는 담당 의사 또는 기타 처방자)는 아래 양식을 사용하여 파트 D 보장 결정 요청을 제출할 수 있습니다.

Medicare 처방 약 결정 요청 양식

참고: 이 양식을 사용하지 않는 경우, 귀하의 요청을 적시에 처리할 수 있도록 양식에 표시된 것과 동일한 정보를 당사에 제공해야 합니다.

파트 D 보장 결정 요청을 시작하려면 귀하(또는 귀하의 대리인 또는 담당 의사 또는 기타 처방자)가 Medimpact에 다음으로 연락해야 합니다. (800) 926-3004 (TTY: 711)번으로 문의하십시오.

요청을 다음 팩스 번호로 전송할 수 있습니다. (858) 790-6060 (Attention: Medicare Reviews)
다음 주소로 요청을 우편 발송할 수 있습니다.

MedImpact Healthcare Systems, Inc.
PO Box 509108
San Diego, CA 92150-9108

파트 D 보장 결정 요청에 대한 추가 지원이 필요한 경우, 당사의 고객 서비스 부서에 문의하실 수 있습니다.

파트 D 보장 재결정 프로세스에 대한 자세한 내용은 보장 범위 증명서, 챕터 9, 섹션 6을 참조하십시오.

이용 가능한 최선의 증거

CMS는 수혜자의 정보가 정확하지 않았다는 증거가 제시되었을 때 저소득 수혜자를 위한 적절한 비용 분담을 설정하도록 플랜에 요구하는 “이용 가능한 최상의 증거” 정책을 2006년에 수립하였습니다.

CMS는 파트 D 플랜이 이용 가능한 최상의 증거에 근거하도록 계속 요구하고 있으며, 수혜자가 저소득 상태에 대한 적절한 증거를 제시할 때 판매 시점에 이러한 문제를 해결하기 위해 파트 D 플랜이 약국과 협력하는 것을 모범 사례로 고려합니다.

자세한 정보를 알아보려면 고객 서비스팀에 문의하거나 CMS 웹사이트를 방문하십시오

회원의 권리 및 책임

가입 해지 시 귀하의 권리

가입 기간으로 알려진 연중 특정 기간 동안에만 당사 플랜의 멤버십을 종료할 수 있습니다. 모든 회원은 연간 가입 기간 동안 그리고 Medicare Advantage 자유 가입 기간 동안 플랜을 해지할 수 있습니다. 특정 상황에서는 연중 다른 시기에 플랜을 해지할 수 있습니다.

연간 가입 기간(AEP)은 10월 15일~12월 7일입니다.
자유 가입 기간은 매년 1월 1일~3월 31일입니다.
특별 가입 기간은 플랜의 서비스 지역 밖으로의 이동 등 귀하의 상황에 따라 달라지며, 전체 목록은 Medi-Cal Visit meidcare.gov를 방문하십시오.

가입 해지 시의 권리와 책임에 대한 자세한 설명은 보장 범위 증명서의 챕터 10을 참조하십시오.

고충 제기

Clever Care는 불만을 제기할 수 있는 권리를 포함하여 회원의 의료 권리를 보호하기 위해 최선을 다합니다. 불만/고충은 귀하가 받은 치료의 품질, 대기 시간, 귀하가 받은 고객 서비스에 대한 불만족을 알릴 수 있는 공식적인 방법입니다. 불만 처리 절차는 회원들이 필요한 의료 서비스를 받을 수 있도록 보장하기 위한 필수적인 요소입니다.

불만 사항이 있는 경우, 이를 바로잡을 수 있도록 도와주시기 바랍니다. 당사는 귀하를 위해 올바른 일을 하고 앞으로 더욱 개선할 수 있기를 바랍니다.

고충 및 이의 제기 양식

발생 후 60일 이내에 불만 사항을 제기해야 합니다. 불만/고충 제기가 지연된 합당한 사유가 있는 경우, 당사에 알려주시면 불만/고충을 제기하기 위한 일정을 연장할지 여부를 고려하게 됩니다.

불만/고충 제기 방법:
고객 서비스 전화 1-833-283-9888(TTY: 711)번으로 문의하십시오. 귀하의 우려 사항을 해결하기 위해 최선을 다하겠습니다.
팩스를 이용하시는 경우 불만/고충을 1-657-276-4715로 보내주십시오.

우편을 이용하시는 경우 불만/고충을 다음 주소로 보내주십시오.

Clever Care
Attn: Grievance and Appeals
660 W. Huntington Dr. Suite 200
Arcadia CA 91007-3424

보장 범위 증명서의 챕터 9에 불만/고충을 제기하는 방법에 대한 절차 및 추가 정보가 나와 있습니다. 또는 Medicare.gov를 방문하실 수 있습니다.

프로세스, 상태를 확인하거나 Clever Care of Golden State 불만 사항, 이의 신청, 예외를 집계하고자 하는 경우, 고객 서비스팀 1-833-823-9888(TTY: 711)으로 전화주시기 바랍니다.

사전 승인 요청

사전 승인은 사전 승인을 필요로 하는 특정 의료 서비스와 관련하여 또는 의료 서비스를 준비하기 전에 플랜에서 내리는 결정입니다. 귀하, 귀하의 대리인, 또는 네트워크 일차 진료 제공자(PCP), 또는 귀하에게 서비스를 제공하거나 서비스를 제공할 의사가 있는 서비스 제공자가 사전 승인 요청 양식을 작성하여 사전 승인을 요청할 수 있습니다.

전화를 이용한 사전 승인 요청은 (833) 808-8164(TTY: 711)로 10월 1일~3월 31일에는 일주일 내내 오전 8시~오후 8시에, 4월 1일~9월 30일에는 평일 오전 8시~오후 8시에 할 수 있습니다.
작성한 양식을 1-657-276-4719로 팩스 전송하거나
다음으로 우편 발송할 수 있습니다.

Clever Care
Attn: 이용도 관리
660 W. Huntington Dr. Suite 200
Arcadia CA 91007-3424

의료 항목 또는 서비스 결정은 신속(빠른 결정)의 정의에 부합하는 요청의 경우 수신 후 72시간 이내에, 표준 정의에 부합하는 요청의 경우 수신 후 14일 이내에 이루어집니다.

파트 B 약물 결정의 경우, 요청에 대한 응답 시간은 표준 검토의 경우 72시간, 신속 검토의 경우 24시간입니다.

귀하가 의뢰를 받지 못하는 경우, Clever Care는 서비스를 보장하지 않을 수 있습니다. 자세한 내용을 알아보려면 고객 서비스로 전화하거나 보장 범위 증명서 챕터 9를 참조하십시오.

사전 의료지시서

사전 의료지시서(또는 존엄사 희망 유언장)는 귀하가 스스로 말할 수 없는 경우를 대비해 귀하의 지정 의료권한 위임장을 통해 자신의 의사를 전달할 수 있도록 하는 방법입니다.

귀하는 말기 질환이나 영구 무의식 상태 발생 시 의료 서비스 제공자가 생명 유지 치료를 보류하거나 철회하도록 지시하는 사전 의료지시서를 의사와 함께 작성할 수 있습니다.

사전 의료지시서를 작성한 경우, 담당 의사에게 양식을 귀하의 파일에 넣어달라고 요청하십시오. 또한 귀하가 사전 의료지시서를 작성한 사실은 귀하의 사랑하는 사람들에게 알리고 의료권한 위임장(지정된 경우)에 명시하는 것이 좋습니다.

사전 의료지시서는 언제든지 변경할 수 있습니다. 질문이 있거나 도움이 필요하시면 연락해주십시오.

사전 의료지시서 양식

대리인 지정

대리인 지정 – 지침 및 양식

회원을 대리하고자 하는 사람은 회원이 지정하거나 승인할 수 있습니다.

회원은 (친척, 친구, 변호사, 변호사 또는 의사 등) 누구나 자신의 대리인으로서 행동하고 자신을 대신하여 고충, 이의 제기 또는 기관 결정을 내리도록 권한을 부여할 수 있습니다.

대리인(또는 대행자)은 또한 법원의 승인을 받거나 주법에 따라 회원을 대신하여 가입자를 위한 이의신청을 제기할 수 있습니다. 대행자에는 법정 보호자, 지속적 위임장 또는 건강 관리 대리 서류가 있는 사람 또는 의료 동의 법령에 따라 지정된 개인이 포함되나 이에 국한되지 않습니다.

대리인을 승인하는 방법:

회원이 대리 양식에 서명하고 날짜를 기입하고 작성해야 합니다.
회원을 대신하여 활동하는 사람은 반드시 동일한 양식에 서명하고 날짜를 기입해야 합니다.
대리인 지정 양식을 인쇄하여 작성합니다. 회원이 무능력하거나 법적으로 무능력한 상태인 경우 대리인 지정 양식을 제출할 필요가 없습니다. 대행자는 자격을 갖춘 대리인으로서 자신의 자격을 뒷받침하는 법적 서류의 사본을 Clever Care Medicare Advantage에게 제공해야 합니다.

Clever Care Medicare Advantage는 회원의 대리인이 제출한 고충, 이의제기 또는 기관 결정을 처리하려면 완료되고 서명된 대리인 지정 양식이 있어야 합니다. 양식은 전체 고충, 이의 제기 또는 기관 결정 과정에서 유효합니다. 대리인 지정 양식은 양식에 표시된 날짜로부터 1년간 유효합니다. 회원은 언제든지 승인을 취소할 수 있습니다.