사기, 낭비 및 남용
사기란 건강 보험 혜택 프로그램을 속이거나, 허위 또는 사기성 구실, 진술, 약속을 통해 건강 보험 혜택 프로그램이 소유하거나 보관 또는 통제하는 금전 또는 재산을 취득하기 위해 고의적이고 의도적으로 계획이나 술책을 실행하거나 실행을 시도하는 것을 말합니다.
낭비는 서비스 과다 사용과 같이 직간접적으로 메디케어 프로그램에 불필요한 비용을 초래하는 행위를 포함합니다. 낭비는 일반적으로 형사상 과실 행위로 인한 것이 아니라 자원 오용으로 인해 발생하는 것으로 간주됩니다.
남용은 직간접적으로 메디케어 프로그램에 불필요한 비용을 초래할 수 있는 행위를 포함합니다. 남용은 해당 지불에 대한 법적 권한이 없는 경우에도 품목 또는 서비스에 대해 비용을 지불하는 것을 포함하며, 제공자가 지불을 받기 위해 사실을 고의적으로 또는 의도적으로 허위 진술하지 않은 경우를 말합니다.
사기 사례:
- 제공되지 않은 서비스에 대한 청구
- 불필요한 시술을 정당화하기 위해 환자 진단 위조
- 환자 의뢰에 대한 리베이트 수령
낭비 사례:
- 과도한 진료 방문 또는 과도한 처방전 발행
- 특정 질환 치료에 필요한 것보다 많은 약물 처방
- 과도한 실험실 검사 주문
남용 사례:
- 불필요한 의료 서비스에 대해 모르고 청구
- 제네릭 의약품이 조제되었을 때 모르고 브랜드 의약품으로 청구
- 서비스 또는 물품에 대해 모르고 과도하게 청구
- 업코딩 또는 언번들링 코드와 같이 청구서에 코드를 모르고 오용
의심되는 FWA 보고 방법
다음으로 이메일을 보내십시오: fwa@ccmapd.com
(833) 217-8645 (TTY: 711)로 전화하십시오.
우편으로 의심되는 FWA를 보고하십시오.
Clever Care Health Plan
ATTN: Fraud, Waste, and Abuse
7711 Center Avenue, Suite 100
Huntington Beach, CA 92647
참고: 위에 나열된 각 보고 메커니즘은 연중무휴 24시간 이용 가능합니다.
Clever Care는 귀하가 의심되는 FWA에 대해 당사, 연방 정부, 주 정부 또는 감독 권한이 있는 기타 규제 기관에 알리더라도 보복하지 않을 것입니다.
이 페이지는 2026년 2월 6일에 마지막으로 업데이트되었습니다.
