대리인 지정

회원은 친척, 친구, 옹호자, 변호사 또는 의사 등 누구든지 자신을 대신하여 불만 제기, 이의 신청 또는 조직 결정을 제출할 수 있도록 지정하거나 권한을 부여할 수 있습니다.

대리인 또는 대리 결정권자는 법원이나 주법에 따라 이의 신청을 제출할 권한을 부여받을 수도 있습니다. 대리 결정권자에는 법원이 지정한 후견인, 영구 위임장 소지자, 의료 대리인 또는 의료 동의 법령에 따라 지정된 사람이 포함될 수 있습니다.

대리인 권한 부여 방법

회원과 회원을 대신하여 행동하는 사람 모두 대리인 양식에 서명하고 날짜를 기입하여 작성해야 합니다.

대리인 지정 양식을 인쇄하여 작성하십시오. 회원이 무능력 상태이거나 법적으로 무능력한 경우, 대리 결정권자는 양식을 제출할 필요는 없지만 Clever Care Medicare Advantage에 자신의 지위를 뒷받침하는 법적 문서 사본을 제공해야 합니다.

Clever Care Medicare Advantage는 대리인이 제출한 불만 제기, 이의 신청 또는 조직 결정을 처리하기 위해 서명된 대리인 지정 양식을 요구합니다. 이 양식은 전체 절차 동안 유효하며 명시된 날짜로부터 1년간 유효합니다. 회원은 언제든지 권한을 철회할 수 있습니다.

대리인 지정 양식(CMS-1696)은 CMS 웹사이트에서 이용하실 수 있습니다.

이 페이지는 2025년 10월 24일에 마지막으로 업데이트되었습니다.